Historia de la enfermedad actual:
Un hombre de 53 años se presenta al departamento de emergencias de una comunidad local quejándose de dolor de garganta, dificultad para tragar, ronquera de la voz y odinofagia que empeora progresivamente durante 5 días. Afirma que los síntomas comenzaron hace dos semanas con hipo intratable y un sabor amargo en la parte posterior de la lengua al comer. En ese momento, vio a su proveedor de atención primaria y posteriormente le recetaron clorpromazina y omeprazol para el presunto reflujo gastroesofágico. Sus síntomas mejoraron transitoriamente, pero luego comenzó a tener dificultades para tragar sus propias secreciones, momento en el que se presentó en el departamento de emergencias.
Hallazgos significativos:
En el examen, el paciente estaba sentado erguido mientras sostenía una cubeta de emesis llena de saliva. Su voz era notablemente ronca. El examen de la cabeza y el cuello reveló erupciones vesiculares en el cuero cabelludo izquierdo en el dermatoma V1 y en el proceso mastoideo izquierdo (Imágenes 1 y 2). El examen físico también muestra erupciones vesiculares en la orofaringe posterior izquierda que no cruzaron la línea media (Imagen 3). También se observó una masa en el área periamigdalar izquierda sospechosa de absceso periamigdalino. Hubo una ligera desviación de la uvular hacia la derecha. Sus signos vitales tenían una temperatura de 99.0 F; frecuencia cardíaca, 75 latidos / min; presión arterial, 135/80 mm Hg; y frecuencia respiratoria, 16 respiraciones / min. La saturación de oxígeno fue del 99% en el aire ambiente.
Debido a la preocupación por la infección del espacio profundo del cuello, se realizó una tomografía computarizada (TC) del cuello y los tejidos blandos con contraste intravenoso (IV). La TC del cuello con contraste intravenoso (imagen 4) muestra una masa parafaríngea izquierda que provoca un leve desplazamiento de las vías respiratorias hacia la derecha. La masa mide aproximadamente 5 cm de largo y 2 cm de diámetro. Radiología comentó que lo más probable es que se trate de un proceso inflamatorio del tejido periamigdalino, pero no pudo descartar un proceso maligno.
Discusión:
Se realizó un diagnóstico clínico del virus de la varicela zóster (VVZ) en función de los hallazgos cutáneos. En este caso se vieron afectados los nervios glosofaríngeo (nervio craneal 9), vagal (nervio craneal 10), 2do y 3er nervios cervicales (C2, C3). El zóster glosofaríngeo causará odinofagia, disgeusia y pérdida del reflejo nauseoso ipsilateral.6 El zoster del nervio vagal causa ronquera en la voz, dificultad para tragar y, en raras ocasiones, hipo intratable. Durante el hipo, la vía nerviosa aferente viaja a lo largo de las fibras nerviosas vago y frénico. El nervio frénico (C3-C5) sirve como vía eferente primaria.4 Nuestro paciente se presentó con odinofagia y disgeusia en relación a los nervios craneales (CN) 9, así como la ronquera y el hipo intratable en relación a la CN10. La misa, ocupando la lesión que se observa en la TC es adyacente a la izquierda de la carótida externa e interna de las venas yugulares. Esto probablemente representa inflamatoria la inflamación de la CN 10, que pasa anatómicamente a través de la carótida de la vaina. El herpes occipitocolar (nervios vertebrales C2 y C3) afecta el cuero cabelludo posterior, el proceso mastoideo y la aurícula.7 Ramas de estos nervios se comunican con CN 7 y CN 10, lo que a menudo también causa síntomas relacionados con estos nervios. El zoster diseminado se define como 20 o más vesículas fuera de los dermatomas primarios y adyacentes, que nuestro paciente no tenía.8
La disfagia de nuestra paciente probablemente se debió a una combinación de parálisis CN 9 y dolor de la masa periamigdalina. Dado el grado de disfagia y la queja de sensación de sabor amargo en la lengua posterior, lo más probable es que CN 9 estuviera involucrado.6 Su hipo era un síntoma prodrómico de infección por herpes zóster causada por irritación del nervio vago. Hasta la fecha solo se documentan seis casos.4 El diagnóstico es difícil de realizar si las manifestaciones dermatológicas no son evidentes al principio del proceso de la enfermedad.
Este paciente fue tratado con 125 mg de solumedrol IV, 60 mg de ketorolaco intramuscular (IM) y 4 mg de morfina IV. Después del tratamiento, el dolor del paciente mejoró y pudo tolerar la ingesta de PO y manejar las secreciones. Se consultó a Otorrinolaringología (otorrinolaringología) y se recomendó que el paciente fuera dado de alta con valaciclovir 1 g por vía oral dos veces al día, prednisona 40 mg por vía oral al día y lidocaína viscosa al 4% con seguimiento en dos días. Cuando hablé con Otorrinolaringólogo meses después, me informaron que el paciente continuaba mejorando con el tratamiento médico y que los síntomas se habían resuelto por completo. No se realizó una TC repetida debido a la resolución de los síntomas atribuidos a la infección aguda por zoster.
