Shanna Miranti, MMS, PA-C, revisa 2 casos de pacientes con pseudoacné fulminante, ofreciendo perspectivas sobre el tratamiento y las estrategias de manejo.
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El pseudoacné fulminante es una afección dermatológica rara pero significativa que puede surgir durante el tratamiento con isotretinoína (Accutane), particularmente en pacientes con acné inflamatorio severo.1 Shanna Miranti, AMP, PA-C, practicante avanzada de Riverchase Dermatology en Naples, Florida, y editora en jefe de Dermatology Times Summer, presentó recientemente 2 casos que arrojan luz sobre esta afección, su manejo y la importancia de un monitoreo cuidadoso y asesoramiento al paciente durante el tratamiento con isotretinoína.
Un paciente con acné de 17 años al inicio del estudio
Figura 1. Un paciente de 17 años al inicio del estudio. La isotretinoína se inició a 40 mg diarios.
Inmersión Profunda en Condiciones Raras
El pseudoacné fulminante se caracteriza por una erupción repentina de nódulos y lesiones ulcerativas con costras de acné. Se considera una afección poco común porque se han documentado menos de 200 informes de casos, pero su incidencia parece estar aumentando con el uso creciente de isotretinoína. La afección generalmente ocurre en niños y hombres adolescentes, particularmente en aquellos con acné inflamatorio severo, incluida la afectación troncal. Esto a menudo comienza dentro del primer mes de tratamiento con isotretinoína o después de que los médicos aumenten la dosis del paciente a 1 mg/kg al día. Notablemente, los pacientes no presentan efectos adversos sistémicos tales como fiebre, artralgias, mialgias— dolor óseo y esplenomegalia dolorosa, diferenciando los psuedo acné fulminantes de los acné fulminantes tradicionales. Los pacientes deben ser advertidos de que la cicatrización a menudo es un resultado garantizado incluso con el manejo adecuado de los pseudoacné fulminantes debido a la inflamación extrema que ocurre con esta afección.2
Paciente con pseudo acné fulminante
Figura 2. Seguimiento después de 1 mes. Diagnosticado como pseudo acné fulminante. La dosis de isotretinoína disminuyó a 20 mg diarios y la prednisona se inició con una disminución gradual de 40/20/10/5 mg.
Caso 1
El primer caso que Miranti revisó fue un adolescente de 17 años que presentaba antecedentes de varios años de cicatrización inflamatoria severa conglobata del acné en la cara, el cuello y el tronco (Figura 1). Anteriormente recibió tratamiento en otro país y actualmente estaba usando un medicamento tópico para el acné de venta libre de su país que contenía betametasona. Después de revisar sus opciones de tratamiento, se le aconsejó suspender la betametasona que contenía tópica e inicialmente comenzó con isotretinoína a una dosis de 40 mg diarios.
Paciente 3 meses Diagnóstico de pseudo acné fulminante S / P
Figura 3. 3 meses de diagnóstico de pseudo acné fulminante S / P. Prescribió 2 rondas de prednisona y aumentó lentamente la dosis de isotretinoína a 20 mg dos veces al día a las 8 semanas, luego a 30 mg QAM/20 mg QPM a las 12 semanas, luego a 30 mg dos veces al día a las 16 semanas (que era de 1 mg/kg/día). El paciente finalmente desapareció y se suspendió después de 6 meses. Tenía cicatrices gruesas prominentes, especialmente en el cuello, lo que requería un Kenalog intralesional.
En su seguimiento de 4 semanas, presentó nódulos severamente inflamados y con costras, y se le diagnosticó pseudo acné fulminante (Figura 2). Debido a la respuesta inflamatoria extrema de los pseudofulmanes del acné, Miranti comenzó a disminuir gradualmente la prednisona 60/40/20/10/5 mg durante las siguientes 4 semanas y disminuyó la isotretinoína a 0,25 mg / kg / día. Miranti tuvo que asumir que podría haber una infección bacteriana presente, por lo que también recomendó remojos diarios de vinagre y agua para ayudar a eliminar la costra secundaria significativa. Ella aconsejó agregar inhibiclens a su lavado facial diario y le recetó ungüento de mupirocina para que se aplicara dos veces al día. En su seguimiento de 2 meses, Miranti pudo aumentar lentamente la dosis de isotretinoína a 0,5 mg / kg, y luego aumentó nuevamente el mes siguiente (Figura 3).
Caso 2
El segundo caso de Miranti fue notable debido a la aparición relativamente tardía de pseudoacné fulminante. Este caso involucró a un adolescente de 15 años con acné recalcitrante en la cara, el cuello y el torso que tenía antecedentes familiares de acné quístico y que previamente había experimentado tratamientos fallidos con antibióticos orales y retinoides tópicos. La madre del paciente expresó su preocupación por las cicatrices existentes y la disminución de la autoestima de su hijo, ya que no se había quitado la camisa para nadar en años.
El paciente y su madre querían información sobre la isotretinoína como opción de tratamiento porque el padre del paciente había tomado isotretinoína en su adolescencia. Durante el examen físico, Miranti encontró algunos quistes inflamatorios de acné en la cara y algunas cicatrices eritematosas superficiales dispersas de acné en la cara y el cuello, además de lesiones noduloquísticas y miles de comedones en la parte posterior de los hombros, la espalda y el pecho, y cicatrices eritematosas superficiales de acné en el cuello (Figura 4). El plan de tratamiento para este paciente incluía comenzar con isotretinoína a una dosis de 40 mg diarios, que era de aproximadamente 0,5 mg/kg de su peso corporal. En el seguimiento de 4 semanas del paciente, experimentaba sequedad normal pero no efectos adversos adicionales, por lo que la dosis de isotretinoína se incrementó a 1 mg/kg/día. Sin embargo,la visita de 12 semanas del paciente trajo una sorpresa: la aparición de pseudofulmanes del acné que requerían un enfoque estratégico para el manejo (Figura 5).
paciente de 15 años con acné recalcitrante
Figura 4. paciente de 15 años con acné recalcitrante en la primera visita.
Estrategias de Manejo para Ambos Casos
Miranti enfatizó la importancia de no suspender la isotretinoína en casos de pseudoacné fulminante. Un sentimiento influyente que Miranti escuchó de Hilary Baldwin, MD, directora médica del Centro de Investigación y Tratamiento del Acné en Brooklyn, Nueva York, fue: «Parodóxicamente, el medicamento que causó este ‘efecto secundario’ es el medicamento exacto que necesitan.»En estos casos, Miranti recomendó una disminución de la dosis a 0.25 a 0.5 mg/kg al día, seguida de un lento aumento de regreso a la dosis original. Además, en la mayoría de los casos de pseudoacné fulminante, puede ser necesario reducir la prednisona (40/20/10/5 mg durante 2 semanas) para controlar la inflamación. En algunos casos, se pueden requerir múltiples reducciones graduales o dosis más altas. También recomienda asumir siempre que hay una infección bacteriana secundaria que debe tratarse en consecuencia y tomar cultivos si es necesario.
Pseudoacné fulminante
Figura 5. Los pseudo acné fulminantes aparecieron en la casa del paciente.
visita de 12 semanas.
La Prevención Es Posible
Para prevenir la aparición de pseudo acné fulminans, el primer paso es la identificación de la isotretinoína candidatos que pueden estar en riesgo típicamente masculino individuos en su adolescencia o a principios de los años 20 con inflamatoria severa o acné quístico en su cara y también con importantes truncal participación. Miranti sugirió iniciar a los pacientes de alto riesgo con una dosis baja de isotretinoína (10 a 30 mg/día) combinada con prednisona, si estaba justificado, y aumentar lentamente a una dosis de 1 mg/kg/día. Estos pacientes deben ser advertidos de que la lenta aparición de conos va a tomar mucho más tiempo para completar el curso completo de la terapia con isotretinoína.
Consideraciones Posteriores al Tratamiento
El postratamiento es crucial para preparar a los pacientes para posibles cicatrices. Miranti recomendó comenzar con un retinoide tópico inmediatamente después de completar el curso de isotretinoína para ayudar en el manejo de las cicatrices. Los tratamientos como la triamcinolona intralesional (Kenalog) para áreas queloideas o hipertróficas, así como las opciones avanzadas como el láser y las microagujas, pueden ser beneficiosos. La nueva literatura sugiere que estas intervenciones pueden comenzar tan pronto como 1 a 3 meses después del tratamiento con isotretinoína.3
Conclusión
Los casos presentados por Miranti poner de relieve la complejidad de la gestión de pseudo acné fulminans en pacientes sometidos a terapia con isotretinoína. Con un monitoreo cuidadoso, ajustes de dosis apropiados y estrategias proactivas de manejo de cicatrices, los médicos dermatológicos pueden navegar de manera efectiva por esta condición desafiante. Como el uso de isotretinoína continúa aumentando, la comprensión de los matices de pseudo acné fulminans y reconocimiento de los principios será esencial para optimizar los resultados de los pacientes.
